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  • 子宫内膜增厚、卵巢囊肿...乳癌治疗妇科问题如何“解”?

    发布于:2019-08-26 16:23来源:未知
          随着乳腺癌生存率的提高,多数患者以慢性病的状态长期生存。乳腺癌治疗随访期间伴发妇科相关疾病较为常见,应引起临床重视,加强对妇科相关问题的预防与管理。

          本文对乳腺癌治疗随访期间伴随子宫内膜病变、卵巢病变、子宫肌瘤及宫颈病变的发生情况、筛查与管理进行了探讨。

          一、子宫内膜病变

          子宫内膜病变主要包括子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌。目前有关乳腺癌与子宫内膜病变的研究,多集中在乳腺癌辅助内分泌治疗,尤其是他莫昔芬对子宫内膜的影响方面。
          他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂,既有激动性又有拮抗性,在乳腺组织表现为「抗雌激素」作用,是雌激素受体阳性乳腺癌患者的一线辅助治疗药物。
          然而,他莫昔芬在子宫内膜表现为「拟雌激素」作用,因此,乳腺癌患者采用他莫昔芬治疗伴发子宫内膜病变,成为临床医师最为关注的问题之一。

          1、乳腺癌伴随子宫内膜病变的「监测」

          经阴道超声监测,是评估子宫内膜的一线影像学检查。

          对于绝经前女性,异常子宫内膜厚度没有标准的阈值,其内膜厚度随月经周期发生变化,从卵泡早期的4mm到黄体期可达14~15mm;
          对于绝经后女性,如果没有进行绝经激素治疗,子宫内膜厚度应≤4mm;
          对于接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者,通常表现为子宫内膜线增厚,目前尚无明确的界限区分正常与病理性子宫内膜厚度。

          美国妇产科医师学会指出,如果发现内膜异常或出现异常子宫出血,应进行子宫内膜活检。宫腔镜检查能够使医师在直视下观察宫腔内膜并取材活检,已广泛用于子宫内膜病变的诊断。

          2、子宫内膜「息肉」的管理

          大多数子宫内膜息肉没有症状,恶性风险很低,且高达25%的内膜息肉可以自然消退,特别是直径<10mm的小息肉。对于无症状的小息肉患者,可选择随访观察。

          如果出现以下情况需采取手术治疗:
          症状性息肉(多数表现为异常子宫出血);
          息肉的直径>1.5cm;
          多发息肉;
          存在子宫内膜增生或子宫内膜癌风险因素,如使用他莫昔芬的患者;
          绝经后女性。

          首选手术方式为宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。

          3、子宫内膜「增生」的管理

          根据世界卫生组织2014年修订版,子宫内膜增生分为2类:子宫内膜增生「不伴」不典型增生,子宫内膜「伴」不典型增生。
          对于应用他莫昔芬治疗的乳腺癌患者,由于内膜进展为不典型增生的风险增加,应重新评估其应用他莫昔芬进行治疗的必要性,寻求替代治疗方法,并进行多学科会诊,采取相应治疗措施。

          药物治疗:
          口服孕激素(乳腺癌患者不宜选用);
          左炔诺孕酮宫内缓释系统。目前尚缺乏大样本数据证实其不会增加乳腺癌复发、死亡率,并不推荐常规应用,需谨慎选择。

          手术治疗方式为全子宫切除术,不建议行内膜切除术。对于无生育要求的女性,在下列情况下可考虑手术:
          随访过程中进展为子宫内膜不典型增生;
          子宫内膜增生再次复发;
          药物治疗12个月以上无组织学缓解;
          持续的异常子宫出血;
          不能定期随访或治疗依从性差的患者。

          对于乳腺癌伴随子宫内膜不典型增生,14%~30%可发展为子宫内膜癌,无生育要求患者,全子宫切除术是首选治疗方式。

          4、子宫内膜「癌」的管理

          其治疗原则是以手术为主,辅以放疗、化疗等综合治疗。

          二、子宫肌瘤

          子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,其确切病因不明,肌瘤好发于生育年龄,绝经后萎缩或消退,提示其发生可能与雌激素、孕激素有关。

          1、乳腺癌伴随子宫肌瘤的管理

          子宫肌瘤生长缓慢,恶变率低,无症状的小肌瘤对月经、生育及健康均无影响。

          乳腺癌患者子宫肌瘤的处理应根据年龄、有无症状、肌瘤的部位、大小及数目、生育要求和全身情况以及乳腺癌辅助用药等综合考虑,制定个性化的治疗方案。
          1、对于无症状的子宫肌瘤,可采取定期随访观察,一般每3~6个月随访一次。
          2、若出现月经过多、压迫性症状(如尿频、便秘等)或肌瘤明显增大者,应行手术治疗。
          3、对于乳腺癌术后服用内分泌治疗药物期间发现的子宫肌瘤,由于药物对子宫肌瘤的作用尚不确定,可以在严密监测下继续内分泌治疗。
          常用药物包括:
          ① 促性腺激素释放激素类似物(如戈舍瑞林、亮丙瑞林)。
          ② 米非司酮。米非司酮为抗孕激素制剂,可使子宫肌瘤组织缺氧、变性坏死以致肌瘤体积缩小。

          注意 : 乳腺癌不是米非司酮的禁忌证。有关米非司酮与乳腺癌的实验研究还发现,米非司酮可抑制三阴性乳腺癌细胞的生长。

          三、卵巢病变

          乳腺癌患者出现的附件区包块主要来源于卵巢,包括良性和恶性病变,其中良性病变以单纯性卵巢囊肿最常见,恶性病变包括原发性卵巢癌和乳腺癌卵巢转移。

          1、卵巢囊肿

          卵巢囊肿的处理应根据患者年龄及乳腺癌类型、附件肿块性状、有无并发症以及恶性肿瘤的疑似程度而定:
          对于超声提示单房性囊肿且囊肿较小、肿瘤标志物正常者,建议采取持续性监测。
          绝大多数乳腺癌伴发卵巢囊肿发生于育龄期患者,其中部分为功能性卵巢囊肿,多为单侧,壁薄,直径≤5cm,观察2~3个月可自行消失。

          需要手术干预的超声形态学包括:囊肿持续存在且大小超过5cm;双侧性;多房且分隔较厚(>2~3mm);混合性包块含有实性或乳头状成分,特别是彩色多普勒提示其中存在血流信号。
          对于在他莫昔芬治疗乳腺癌过程中发生卵巢囊肿的患者,除了密切观察外,暂时停服他莫昔芬和使用促性腺激素释放激素类似物,也是较为合理的治疗方法。

          同时,他莫昔芬诱发卵巢囊肿与绝经状态有关,服用他莫昔芬期间,仍有月经的乳腺癌患者,发生卵巢囊肿的风险高达58.33%,这与绝经前后的卵巢对性激素的反应差异有关。

          2、卵巢癌

          乳腺癌伴发原发性卵巢癌,多见于遗传性乳腺癌卵巢癌综合征。乳腺癌卵巢癌综合征,是由于BRCA1/BRCA2基因突变导致的。
          BRCA1/BRCA2突变,使乳腺癌患病风险增加至50%~80%,卵巢癌患病风险增加至35%~46%。

          3、卵巢病变的「筛查措施」

          BRCA1/BRCA2基因筛查及临床筛查。临床筛查内容包括:病史、妇科检查、盆腔超声、核磁共振和肿瘤标志物等。
          筛查的主要目的是早期发现卵巢恶性肿瘤,乳腺癌术后随访过程中应特别警惕卵巢癌发生的可能,尤其是对于未婚、未育、乳腺癌遗传病史、三阴性乳腺癌患者及有BRCA1/BRCA2基因突变的乳腺癌患者,更应关注。

          四、宫颈病变

          宫颈病变包括宫颈上皮内病变和宫颈癌,人类乳头瘤病毒是主要致病因子。

          1、乳腺癌伴随宫颈病变的筛查

          乳腺癌生存者宫颈病变的筛查参照常规筛查流程,遵循“三阶梯”诊断程序,即细胞学(人类乳头瘤病毒检测)、阴道镜及组织病理学检查。

          2、宫颈上皮内病变

          宫颈上皮内病变分为低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变和原位腺癌。
          60%的低级别鳞状上皮内病变可自然消退,处理上可采取随访观察,每12个月复查细胞学和人类乳头瘤病毒联合检测,2次检查均阴性者转为常规筛查。
          若低级别鳞状上皮内病变持续≥2年,可继续随访或选择局部消融治疗与诊断性宫颈锥切术。
          高级别鳞状上皮内病变,应行宫颈锥切术;对于经宫颈锥切确诊、年龄较大且无生育要求者,也可行全子宫切除术。
          原位腺癌,是宫颈腺癌的癌前病变,应积极治疗,可行全子宫切除术,或行宫颈锥切术并应长期随访。

          3、宫颈癌

          总原则为采用以手术和放疗为主,化疗为辅的综合治疗。
          本文来源:龙华汝康
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