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  • 影响内分泌治疗选择的相关因素有哪些?

    发布于:2018-04-18 09:12来源:硅胶义乳 作者:硅胶义乳点击:
           在诊疗工作中,我经常遇到病人询问:
          为什么她要用这个药,为什么另外一个病人用另外一种药物?哪种药物更好?不能耐受副反应是否可以换药?......
     
          诸如此类的“用药”困惑数不胜数。
     
          在这篇文章中,我对几个典型的“用药”问题做出了解答,希望可以给到大家一些帮助。
     
          本文篇幅较长,分为上下两篇,此为上篇。
     
          影响内分泌治疗选择的相关因素有哪些?
     
          医生在初始制定内分泌治疗方案时主要考虑两方面的因素,一是绝经状态,二是复发风险。
     
          绝经状态
     
          绝经前、后的内分泌治疗使用药物是决然不同的,这是原则性规定。
     
          绝经前患者(注: 使用了卵巢功能抑制剂的绝经前患者视同于绝经后)只能使用SERMs(选择性雌激素受体调节剂)这一类的药物,也就是大家常用的他莫昔芬和法乐通。
     
          它的药理就是一种雌激素替代剂,和你体内的雌激素是一种竞争关系。
     
          说吃了它,体内需要雌激素的细胞接受到的都是它,而不是真正的雌激素,那些需要雌激素才能生长的癌细胞就失去了养料来源,从而起到抑制癌细胞的作用。
     
          在疗效和毒副反应上,他莫昔芬和法乐通这两种药物非常相近但并不完全相等。
     
          有部分医生做过研究,认为法乐通这一类药物它对于肝脏的功能损害可能会小一点,子宫内膜增厚其实两者没有明显区别。
     
          但在用药管理方面,每个医生的经验是不一样的,所以这个结论并不具有一般性,大家听从自己主诊医生的建议才是最重要的。
     
          绝经后患者可以使用的内分泌药物种类就比较宽泛,目前更多推荐使用芳香化酶抑制剂:常用的有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。
     
          它们药理类似,副作用表现也类似。
          绝经后患者的卵巢已经不工作了,但研究发现,她们体内仍然会有少量雌激素产生,原因就在于:
     
          在一种叫芳香化酶的物质的帮助下,人体会把脂肪、雄激素等物质转化为雌激素,因此芳香化酶抑制剂就是阻断这个转化路径,从而使得体内的雌激素水平能降至一个非常低的水平,使那些需要雌激素才得以生存的癌细胞找不到营养供给来源。
     
          复发风险
     
          从复发风险角度,内分泌治疗的用药标准,也就是说患者病情究竟到什么程度,需要使用何种用药方案,作为临床医生,我们会有一个参考指南——乳腺癌NCCN(美国国家综合癌症网络)指南。
      
          所以,药没有绝对的哪种比哪种更好,只是看是否是适合你。
     
          绝经后可以用他莫昔芬吗?
     
          关于这个问题,其实需要考虑三个方面。
     
          第一,你是否已经绝经,绝经状态是你自己觉得还是医生的判断?
     
          绝经也有标准的,不是你说不来月经就是绝经了。卵巢完全停止工作不是说停就停的,有一个过程叫“围绝经期”。
     
          在这个时候,月经的表现是非常不规律的,但并不意味着体内雌激素就不产生了。如果你处于这个阶段,通常我们需要持续1-2年验血,进行激素检测进行判断。
     
          而上面药理角度也讲过了,AI这类药物对卵巢还在工作的绝经前患者来说是毫无意义的,达不到真正的抑制效果,反而还有副作用,它会造成内分泌紊乱,甚至我看到个别病人长胡子的也有。
     
          所以绝经前的病人我们不推荐使用芳香化酶抑制剂,除非她有高危因素,在这种因素存在的情况下,我们会建议把卵巢功能抑制掉,比如使用诺雷德、抑那通这类卵巢功能抑制剂,让她处于绝经后的激素水平,再联合用芳香化酶抑制剂才是比较安全的措施
     
          第二,复发风险
     
          有一部分绝经后的患者,因为本身风险并不是很高,主要也是综合后面会提到的第三点,毒副反应,觉得没有必要用到芳香化酶抑制剂,有的医生也会处方他莫昔芬给她们。
     
          第三,毒副反应
     
          绝经后的病人用芳香化酶抑制剂,最大的毒副反应就是骨质疏松,有极个别的病人也会出现承重骨的骨折。由于绝经后患者本身年龄就偏大,骨质容易酥松。
     
          如果有患者骨质上已经出现明显问题:比如原来就有易骨折或股骨头坏死等。
     
          我们也会让病人使用像他莫昔芬或法乐通这一类的药,这类药除了有抗乳腺癌的作用外,对绝经后的患者还有可以保护骨质,可以一定程度上预防骨质疏松。
     
          所以说,用药选择一定是个体化的,并不全盘一致。
     
          绝经前可以用法乐通(托瑞米芬)吗?
     
          从刚才药理角度已经说了,法乐通(托瑞米芬)和三苯氧胺(他莫昔芬)其实是一个分子结构类似的药物。
     
          至于说明书上提到的法乐通这类药物只能用于绝经后,这是因为:
     
          当初法乐通(托瑞米芬)进入中国市场时,国家药监部门只是审批它用于绝经后患者,因为确实绝经后患者也可以使用这类药物
     
          现在法乐通(托瑞米芬)进入中国已经20年了,它已经被临床广泛的应用绝经前患者,不过是产品说明书更改适应症需要走一些流程罢了。
     
          实际上,临床上很多有了新适应症的药物,还来不及申请适应症,我们医生已经在用了。所以说法乐通(托瑞米芬)这类药物在绝经前、绝经后都是完全可以用的。
     
          但是,像芳香化酶这一类药绝对不能在绝经前用,除非你把卵巢抑制掉。这是硬性规定,在药物选择上每个人不一样,绝经状态可以说是一个决定性因素。内容来自:微信公众号:shxljkw (雪伦健康屋),想获得更多实用干货,请关注雪伦硅胶义乳官网!!
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